Его Преосвященству,
Преосвященнейшему Лукиану,
епископу Благовещенскому и
Тындинскому
(Ф.И.О.)
проживающего (щей) по адресу:
контактный телефон:
ПРОШЕНИЕ
Прошу благословения Вашего Преосвященства на совершение чина отпевания усопшего Ф.И.О., покончившего жизнь самоубийством.
(Далее следует указать обстоятельства, при которых было совершено самоубийство).
Свидетельство о крещении, копию свидетельства о смерти (Ф.И.О.) прилагаю.
(Если усопший состоял на учёте у врача-психиатра или нарколога, то необходимо приложить и соответствующие медицинские справки)
Дата Подпись