Его Преосвященству,

Преосвященнейшему Лукиану,

епископу Благовещенскому и

Тындинскому

 (Ф.И.О.)

проживающего (щей) по адресу:

контактный телефон:

ПРОШЕНИЕ

Прошу благословения Вашего Преосвященства на совершение чина отпевания усопшего Ф.И.О., покончившего жизнь самоубийством.

(Далее следует указать обстоятельства, при которых было совершено самоубийство).

Свидетельство о крещении, копию свидетельства о смерти (Ф.И.О.) прилагаю.

(Если усопший состоял на учёте у врача-психиатра или нарколога, то необходимо приложить и соответствующие медицинские справки)
Дата                                                                                              Подпись